温州明州康复医院 尤荣开（译）

关键信息

• 痉挛通常会对运动和运动系统产生负面影响，但某些情况下可能有用。并非所有痉挛患者都需要治疗。
• 无论病因如何，都必须使用相同的方法将痉挛作为一种症状进行分析。
• 必须考虑痉挛作为整体治疗策略的一部分。
• 痉挛治疗必须在严格的临床分析后才能开始，以确定病情的强度、真正的后果。
• 必须为每位患者制定一份个体化目标清单。
• 治疗首先需要识别任何与痉挛有关的加重因素或伤害性刺激（褥疮、尿路感染或结石等）。
• 治疗策略除药物治疗外，还应包括物理治疗、矫形器和技术辅助工具的使用、自我康复和手术。
• 药物治疗包括口服化合物（巴氯芬和替扎尼定）、肉毒杆菌毒素、鞘内注射巴氯芬以及局部应用酒精或苯酚。一线治疗为口服药物或肉毒毒素。

1.介绍

以下AFSAPS指南由痉挛治疗领域的专家工作组制定。对文献进行了详尽的分析。每篇文章均经过专家委员会讨论，然后根据法国药品管理局（AFSAPS）推荐的标准进行筛选和分类。该结果是对这些文章进行严格审查以及在文献数据不足时专家委员会讨论的成果。

无论其病因是什么，痉挛通常会对运动和运动系统产生负面影响。只有经过严格的临床分析后才能设想治疗痉挛，以确定病情的强度、真正的后果。这以良好的知识水平和严谨的研究为前提。

评估痉挛的真正影响至关重要。休息时患者痉挛的测量并不能反映运动期间病情的影响。

痉挛状态会因多种不同因素而发生变化；主要的一个因素是患者的身体位置和活动，因为这种情况主要影响负重肌肉，因此在站立时变得更加痉挛强烈。

只有对痉挛的所有功能方面的影响进行最详细的分析，医生才能决定特定治疗的适当性，并在功能、舒适度、卫生和疼痛缓解方面设定合理的患者目标。

痉挛状态的评估在两个层面上进行：

（1）症状本身：张力亢进是用Ashworth量表（最常用）或Tardieu量表（更合适）来测量的；痉挛是用Penn量表来测量的；

（2）症状影响：通过测角仪测量的关节幅度，视觉模拟量表上的疼痛，在护理期间注意到针对护理人员或患者本人的量表（例如残疾评估量表）的损伤，临床尺度上的主动运动损伤（例如，用于评估抓握力的盒子和块测试、运动活动日志或弗伦凯手臂测试；用于评估步态的速度和距离测试）以及使用非常有用的仪器分析（特别是运动学分析）。

通用个人独立量表（例如Barthel指数和功能独立测量）过于笼统，无法衡量治疗效果。

必须为每位患者制定一份个人目标清单；在理清运动障碍的各个组成部分并尽可能准确地评估各自对功能障碍的影响之后，必须对这些进行单独评估。治疗策略基于这种目标驱动的方法。并非所有痉挛患者都需要治疗。

考试必须回答以下三个问题：

（1）痉挛是否有问题？如果有，是在哪些方面？这是关键问题；

（2）痉挛是导致残疾的主要原因还是只是其中之一？在后一种情况下，涉及哪些组件？治疗成功的可能性取决于这些问题的答案；

（3）有问题的痉挛是仅限于某一肌肉群还是蔓延到更广泛的范围？同样，选择正确的治疗方法取决于答案。

这种临床分析可以得到仪器分析（特别是运动学分析）和神经肌肉阻滞应用的有效支持，神经肌肉阻滞能够（根据具体情况）诊断肌肉回缩或运动分析。

此外，治疗还必须解决潜在的加重原因（褥疮、泌尿道感染或结石病等），有时痉挛与这些因素紧密相连；所谓的“伤害性触发因素会增加痉挛（即使在麻醉和麻痹区域），但对后者的治疗有时也有助于治疗伤害性刺激（疮、疼痛等）。

这些指南仅涵盖药物治疗，尽管后者通常应被视为治疗计划的一个组成部分，该治疗计划（在不同程度上）结合了物理治疗（这仍然是所有痉挛患者的基本治疗）、运动疗法、矫形器的使用以及技术辅助、自动康复、骨科手术和神经外科手术。

物理和康复医学专家是这一管理策略的核心，他们与康复团队、神经外科医生、整形外科医生、神经科医生和儿科医生合作。

这些指南分别针对每种药物，然后以算法和表格的形式为每种类型的病理提出决策树，总结了所需的双重方法（部位驱动和目标驱动）。

2.A型肉毒杆菌毒素

推荐使用A型肉毒杆菌毒素，因为有科学证据表明其在肌肉注射后局部减少痉挛的功效（A级）。当痉挛是局灶或多灶时，它可以用作痉挛的一线治疗（专业共识）。

在成人中，大部分结果来自对中风患者的研究，在儿童中，大部分结果来自对脑瘫患者的研究。然而，无论病理学如何，都可以设想使用肉毒杆菌毒素（专业共识），因为其适应症更多的是症状性而非病因性。这是法国卫生当局在成人产品营销批准（PMA）中所预期的，尽管同样的方法也可以用于儿童。

B型肉毒杆菌毒素可能具有相同的效果，但目前的研究太少，无法得出可靠的结论。它在市场上有售（如Neurobloc®），但没有针对该适应症的PMA。

2.1.A型肉毒杆菌毒素的功效

2.1.1在成年人中，人们观察到：

• 自我护理（清洗和穿衣）的改善（手臂和腿部的证据级别为1）；
• 特别是腿部主动运动和一般步态的改善（证据级别2）。
• 尚未观察到手臂主动功能的变化。

2.1.2在儿童中，人们观察到：

• 手臂或腿部活动功能的改善（证据级别2）；
• 对疼痛的影响（证据级别2）。
• 预防骨科变形是一个重要目标，应促进儿童的早期治疗。

应当指出的是，镇痛作用本身尚未得到证实；然而，痉挛的痛苦后果会减少。

2.2.剂量

这些单位各不相同，没有国际单位，也没有公认的等效单位。没有关于稀释的信息可以推荐，除PMA中涵盖的做法之外的做法：

1mlBotox®，100 Allergan U/ml；

Dysport®为2.5毫升，500 Speywood U/1至2.5毫升。

进行肌内注射，同时确保不会注射到血管中。

推荐的最大总剂量如下：

成人：用Botox® 500 Allergan U或Dysport® 1,500 Speywood U；

儿童：Botox®为20 Allergan U/kg，Dysport®为30 Speywood U/kg（专业共识）；

每次疗程推荐的Botox®最大剂量高于PMA中的上限剂量。然而，当需要多焦点治疗时，这种超剂量似乎是合理的（专业共识）。

每块肌肉的推荐剂量与PMA中提供的剂量略有不同。举例来说，根据三个不同的肌肉群的大小，建议使用三种不同的最大剂量（专业共识）。

空单元格	Botox®  Allergan U	Dysport® Speywood U
大块肌肉，例如小腿三头肌	400	1,000
中等大小的肌肉，例如桡侧腕屈肌	100	300
小肌肉，例如骨间肌	20	50

对于第一次注射，建议较低的初始剂量——尤其是对于患有合并症的患者（专业共识）。

2.3.使用安全

◆不推荐仅基于解剖标记的注射部位定位技术（专业共识）。电刺激是最强烈推荐的定位技术（专业共识）。

◆单独的诊断肌电图不足以识别肌肉。超声引导可用于识别无法通过刺激或非刺激肌肉或儿童接触的肌肉，因为该技术是无痛的。

◆注射部位的数量取决于肌肉的结构和大小。

◆患者可以接受抗血小板药物治疗。对于所有肌肉注射，不建议给服用有效剂量抗凝剂的患者注射（专业共识）。

◆建议局部和/或全身使用镇痛药（局部麻醉或笑气）（专业共识）。术前可以使用口服用药，尤其是儿童（专业共识）。

◆根据良好的临床实践，必须区分患者信息咨询和注射期间；这为患者提供了思考问题的时间。

◆注射后无需立即监测，除非在极少数情况下需要全身麻醉（专业共识）。目前尚未报告注射后立即出现并发症（注射部位疼痛除外）。

◆在儿童中，一些罕见的病例需要全身麻醉——主要是注射到难以接近的深层肌肉，或者在行为障碍或对镇痛药产生抵抗的情况下（参见法国麻醉和重症监护协会发布的指南）。建议对患有吞咽和/或呼吸系统疾病的多种疾病儿童更加谨慎。

◆强烈建议对注射产品进行追踪：批次号、总剂量、每块肌肉的剂量和稀释度。

◆建议在第一次注射后3至6周的咨询中评估治疗结果。任何后续注射后也应进行评估。

◆由于毒素的短暂作用，重复注射是合理的。应根据益处和耐受性评估重复注射的适应症（注射间隔至少3个月），并审查剂量和治疗的肌肉。只要每次给药后观察到有益效果，就可以继续重复注射。应考虑其他长期治疗替代方案（尤其是手术）。

◆没有足够的信息来证明推荐抗体检测的合理性。

◆建议使用随访日记和患者信息表。

◆必须警告患者及其家人每次注射后前3周内可能发生的不良反应（吞咽障碍和肉毒杆菌综合征）,风险虽低但存在潜在风险，如有任何疑问，应鼓励其咨询（专业共识））。

◆药物警戒研究尚未报告长期使用的任何有害影响，但文献没有描述超过2年的队列随访。必须系统地记录不良事件并向药物警戒服务机构报告。

◆缺乏治疗效果应促使医生质疑适应症和/或技术。反复缺乏疗效意味着即使没有其他治疗替代方案，也必须停止治疗（专业共识）。

◆对于注射，建议事先进行有关适应症和技术的理论和实践培训。

3.口服治疗

3.1.成人

◆两种口服化合物治疗（巴氯芬和替扎尼定）已被证明可以有效减少Ashworth肌肉张力过高量表的痉挛。

◆替扎尼定已在法国获得临时使用授权（TAU）：当巴氯芬无效、禁忌或产生不良反应时推荐使用（专业共识）。

◆由于这些化合物功效不足且有不良反应，不推荐作为近期中风后的一线治疗药物。它们被推荐作为多发性硬化症(MS)和脊髓损伤相关痉挛的一线治疗（B级）。

◆其他药物（例如丹曲林）已获得上市许可，但研究时间较长且证据水平不足，无法根据文献数据进行推荐。

◆许多未经上市批准的化合物（例如氯硝西泮和四西泮）在日常实践中使用。然而，没有文献证据支持这种用途。

3.1.1.口服巴氯芬和替扎尼定的功效

◆可用的研究数量有限。功效是剂量依赖性的。

◆没有证据表明巴氯芬和替扎尼定可以减轻痉挛的功能影响。治疗方法必须首先是局部或区域性的，并且这些治疗必须针对有问题的、广泛的痉挛（专业共识）。

3.1.2.剂量

服用和适应必须逐步进行，具体取决于功效和任何不利影响。所有长期治疗（在稳定或不稳定的患者中）必须始终根据病情及其发病时间进行定期重新评估。根据具体情况，这种重新评估可能包括通过逐渐减少或增加剂量来创建治疗窗口。

关于巴氯芬的剂量，建议保持在上市许可规定的限度内（每天不超过120毫克）。

停药必须是渐进的，并且应警告患者，如果症状恶化，必须以之前的剂量恢复治疗（专业共识）。剂量减少必须是：

◆巴氯芬每周10至15毫克；

◆每周4毫克替扎尼定（专业共识）。

3.1.3.使用注意事项

◆最好考虑到GABA能药物（巴氯芬和苯二氮卓类药物）在恢复阶段可能对身体产生有害影响，正如在动物模型中观察到的那样。这应该促使处于恢复阶段（急性期中风或多发性硬化症复发期间）的患者高度警惕。

◆没有证据表明巴氯芬-替扎尼定组合（或任何其他口服药物组合）有价值。

3.2.在儿童中

◆只有巴氯芬获得上市许可（6岁以上）。然而，数据并不支持其使用。

◆尽管没有PMA，但地西泮经常用于该适应症。可以推荐（B级），但其GABA能作用应提示谨慎并短期使用（在动物模型中观察到对生长中的身体和恢复阶段的有害影响）（专业共识）。

◆没有证据表明有时使用的其他未经批准的分子（例如四西泮）是有效的。

4.鞘内注射巴氯芬（ITB）

鞘内注射巴氯芬是治疗痉挛的有效方法。特别推荐用于脊柱损伤患者和多发性硬化症（A级）患者。这是一种通过植入泵进行连续脊髓内给药的长期治疗方法。

主要推荐用于腿部痉挛分布广泛且有时延伸至躯干的患者（A级）。

4.1.鞘内注射巴氯芬的功效

鞘内注射巴氯芬应保留用于以下痉挛状态：•

◆干扰姿势、护理和休息；

◆干扰个人独立性或步态；

◆引起疼痛（专业共识）。

预计对脊髓损伤患者的自主反射亢进有良好的效果。

4.2.使用注意事项

◆脊柱内或附近存在骨合成材料或存在褥疮并不是主要的禁忌症（专业共识）。

◆有必要确保患者良好地遵守治疗限制（专业共识）。

◆必须始终向患者和/或其家人和朋友提供有关预期益处和可能风险的详细信息，特别是运动功能丧失的风险（撤回治疗后可以逆转）。

◆对于儿童，应非常密切地监测脊柱发育。

◆在植入泵之前必须进行一项或多项测试（通过腰椎穿刺或通过临时接入装置进行简单注射）。

◆进行注射的医生必须在接下来的3至4小时内评估其效果（专业共识）。

4.3.剂量

◆通常推荐的首次测试剂量为成人50μg，儿童25μg（B级）。

◆成人试验最大剂量不得超过150μg，儿童不得超过100μg，分别在3天和4天后达到（B级）。患者的维持剂量范围为20μg至1,500μg。

◆通常需要在植入后的前6至9个月内增加剂量（专业共识）。然而，这种增加不应被认为与耐受现象有关，而是对临床状态的适应。

4.4.使用安全

◆鞘内注射巴氯芬的固有风险是用药过量（警惕性和呼吸系统疾病）。测试后3小时内必须由专家团队进行监测（尤其是生命体征）。

◆泵的植入、监测和随访必须由专业的医疗和外科团队进行。进行维护非常重要，特别是检测与手术相关的危险（导管移位、感染等）并防止综合症的发生。在植入泵之前，患者不一定必须接受口服巴氯芬。

5.酒精和苯酚

酒精和苯酚通过化学神经溶解（不可逆的神经破坏）来减轻痉挛（按照Ashworth量表评估）。

◆这些局部治疗不应作为一线治疗使用，除非在某些特别广泛和有问题的痉挛的情况下，有时可以与另一种局部治疗（肉毒杆菌毒素）结合使用（专业共识）。

◆对于儿童，建议10岁以下的受试者格外小心，但可以使用这些治疗（仅针对神经接触），尤其是闭孔神经，同时关注营养和舒适相关参数（专业共识）。

◆值得注意的是，苯酚和酒精均未获得该适应症的上市许可。只有甘油苯酚具有治疗严重痉挛的适应症（根据法国公共部门医疗机构管理的中央药房和制药单位的规定），尽管AFSSAPS尚未对此进行评估。

5.1.酒精和苯酚的功效

如果第一次注射没有达到预期的效果，则必须被视为治疗失败，然后必须考虑采取其他治疗方案（专业共识）。

5.2.酒精还是苯酚？

甘油苯酚优于普通苯酚：后者扩散更快，因此耐受性较差（专业共识）。与酒精相比，没有任何证据支持苯酚。

5.3.使用注意事项

◆必须在电刺激或超声引导下进行局部注射（专业共识）。只能由专业医疗团队执行。

◆由于不可逆的肌肉损伤，必须禁止肌肉注射酒精或苯酚（专业共识）。

◆可以治疗感觉活动低、运动优势高的神经（闭孔神经、皮肤肌肉神经等）（专业共识）。鉴于感觉障碍的风险，严格禁止混合神经（坐骨神经体、腿部胫后和腓神经以及手臂正中和尺神经）的治疗（专业共识）。

◆建议在治疗前进行运动阻滞，以检查后者是否有效（专业共识）。

◆首先必须权衡酒精或苯酚治疗相对于手术的益处。

事实上，酒精治疗从第一次注射开始就会诱发纤维化，使后续手术变得更加困难。因此，在第二个疗程的酒精治疗之前，应考虑手术-特别是如果考虑进行选择性神经切断术（专业共识）。反复酒精治疗可能不会使随后的神经切除术复杂化。

◆必须始终向患者和/或其家人和朋友提供有关预期益处和可能风险的详细信息。

5.4.剂量

尚无关于注射剂量的研究。一旦确定强度低于0.5毫安的部位，就必须按照局部和区域麻醉阻滞的良好实践（专业共识）进行电刺激。

神经越近，音量越小。

5.5.使用安全

◆这是一种潜在痛苦的行为，因此应考虑局部或全身镇痛。

◆患者可以接受抗血小板药物治疗。对于所有肌肉注射，不建议给服用有效剂量抗凝剂的患者注射。

6.一般治疗策略

一旦痉挛的问题性质得到确认：

◆在没有其他治疗方法的情况下，使用药物治疗；

◆物理治疗是基本的治疗方法。通常有助于避免肌肉收缩，但不能长期减轻痉挛；

◆痉挛药物治疗时注意：

○痉挛影响患者健康与生活（在等待病情潜在稳定之前）。

○在消除了可能的加重、伤害性原因后。

○在与患者就具体目标达成一致后。

○作为局部或广泛性痉挛影响患者功能；

○在运动阻滞试验的指导下。

◆暂时固定在姿势支架上有时是有用的（特别是在焦点治疗后的儿童）。需要仔细监测（特别是皮肤的状况）；

◆如果正确的治疗无效，则必须考虑手术方法。

参考文献（略）